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标     题: 蒲县人民政府办公室 关于印发蒲县农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶实施方案... 添加日期: 2017-10-17
文     号: 蒲政办发〔2017〕109号 生成日期: 2017-10-17
主题分类: 主 题 词:

2017-10-17    浏览:


 

各乡镇人民政府,社区管委会,县直各有关单位:

《蒲县农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶实施方案》已经县政府同意,现印发给你们,请认真遵照执行。

 

  蒲县农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶实施方案为深入贯彻习近平总书记视察山西重要讲话精神,切实解决贫困人口深度贫困中的支出型贫困问题,积极推进因病致贫、因病返贫问题的根本性解决,按照《中共山西省委、山西省人民政府关于印发〈山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案〉的通知》(晋发〔201744号)、《山西省人民政府关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》(晋政发〔201736号)和《中共临汾市委、临汾市人民政府关于印发临汾市聚焦深度贫困集中力量攻坚三年行动计划(20172019)的通知》(临发〔201719号)等文件要求,结合我县实际,制定本帮扶方案。

一、帮扶目标201771日起,对全县农村建档立卡贫困人口(以下简称农村贫困人口),通过政府支持、部门协作,委托商业保险机构经办实现“医保”撬动“商保”。实施“三保险、三救助”,即基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和参保缴费救助、辅助器具免费适配救助、特殊困难帮扶救助等6项措施,基本解决农村贫困人口因病致贫、因病返贫问题。

二、具体措施

(一)个人缴费全额救助农村贫困人口执行城乡居民基本医疗保险缴费标准。2018年城乡居民个人缴费标准每人每年180元。个人缴费部分由财政部门给予全额救助。所需资金按省级财政70%(126/)、县级财政30%(54/)比例分别负担。县人社局要与扶贫、财政三家严格审核建档立卡贫困人口信息,以20171130日建档立卡贫困人口信息为界点,认真填写《建档立卡贫困人口医疗保险个人缴费救助资金核准表》(见附件1),确保县级财政资金落实到位。

(二)提高门诊慢病待遇水平

1、对患有35种特殊慢性病的农村贫困人口,门诊医保目录内的费用按病种支付限额100%报销。I11种限额8000元;II24种限额2000元,此标准执行到201712月底。2018年出台新方案后按调整方案执行,慢性病种类及限额附后(见附件2)。

2、对未纳入35种特殊慢性病的其它门诊慢性病,县医保中心将本辖区常见病、多发病、费用较高、长期用药的门诊慢性病病种和年需金额进行统计分析,根据基金承受能力和实际用药情况确定支付限额,按照比例不低于60%报销。

(三)住院医保目录内费用实行兜底保障

1、按照城乡居民基本医疗保险和大病保险政策,两项保险分别平均报销75%

2、在县域内、市级、省级住院,个人年度自付封顶部分分别为:县级1000元、市级3000元、省级6000元。个人自付封顶额之上的费用全部由医保基金报销,如发生重复自付,按最高支付限额执行。在执行过程中医院先垫付,由医保中心依据信息数据给予拨付。

(四)住院医保目录外费用原则上报销85%鼓励医疗机构充分使用医保目录内规定的医疗服务,规范诊疗行为,鼓励患者就近就医,支持分级诊疗。

1、各定点医疗机构要严格控制医保目录外费用,以帮助参保人员最大限度享受医保待遇。医保目录外费用占总费用的比例要严格控制,其中在县域内医疗机构目录外费用占比不超过15%;市级医疗机构不超过20%;省级医疗机构不超过30%。凡超过控制比例的费用均由医疗机构承担。

2、建立补充医疗保险制度,筹资标准为100//年,所需资金按照省、县两级财政各50%的比例分别负担。县级从财政专项扶贫资金(不含中央扶贫资金)和统筹整合资金中拨付。县人社局要填写《建档立卡贫困人口补充医疗保险资金核准表》(见附件3)。此项资金主要用于目录外控制比例范围内的费用由补充医疗保险按85%的比例给予报销,其余由个人承担。

3、省外医疗机构的住院费用,按照城乡居民医疗保险统一的待遇标准执行。

(五)实施特殊救助制度

1、大病关怀救助。属省定24类重特大疾病(见附件)晚期患者,民政部门给予每人一次5000元大病关怀救助。

2、免费适配辅助器具。有基本辅助器具需求的持证贫困残疾人,由残联负责在两年内实现免费适配全覆盖。

3、实行医疗救助和特殊帮扶制度。少数农村特殊贫困人口在个人自付费用方面存在的特殊困难可通过民政部门医疗救助帮助解决。

4、城乡居民大病保险筹资标准50/人,所需资金从医保基金中调剂支付。具体报销政策是参保人员住院费用医保目录内个人自付超过1万元(农村贫困人口为5000元)以上部分,由大病保险资金统一按75%的比例支付,在一个年度内参保患者大病保险资金按规定支付的最高限额为40万元。

三、管理服务

(一)本帮扶方案的组织实施由县人社局牵头,在县级建立统一的农村贫困人口医疗保障帮扶服务平台,负责具体政策落实和资金结算等工作。扶贫中心要按相关部门工作需求及时提供农村贫困人口准确完整的信息。

(二)补充医疗保险实行市级统筹资金,县级管理服务的模式。基本医保、大病保险在现行管理体制的基础上,进一步改革完善。

(三)各相关部门要做好与定点医疗机构的资金预拨、清算和信息系统对接工作。定点医疗机构要为参保住院患者提供基本医保+大病保险+补充医疗保险+民政医疗救助的“一站式”即时结算服务;医保经办机构和商业保险公司要按照“总额预算、按月预拨、年度清算”原则,在收到医疗机构合规结算资料10个工作日内,完成费用审核和结算,特殊情况的最长不超过1个月。

(四)严格执行分级诊疗、费用核查和追责问责等规定。相关部门及商业保险公司要对定点医疗机构加强费用核查和管控,医疗机构发生过度医疗行为以及与患者串通造假、恶意套取医保基金的,要依法依规追责问责,严肃查处。四、加强组织领导农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶工作涉及广大农村贫困人口的切身利益,政策性强、涉及面广、实施难度较大。经研究决定成立建档立卡贫困人口医疗保障帮扶工作领导组,人员组成如下:

组长:李有红县委常委、政府副县长

副组长:荀居龙县人社局局长

成员:韩燕来县民政局局长           

      张彦龙县卫计局局长            

      杜建设县扶贫中心主任            

      史效红县残联主席

      樊理平县财政局副局长            

      曹文龙县医保中心(原新农合中心主任)            

      杨小平县人社局医保中心负责人            

      王飞飞中国人寿保险公司蒲县支公司副经理

      李海峰蒲城镇镇长

      郭勇伟克城镇镇长

      史潇荣黑龙关镇镇长

      芦旌薛关镇镇长

      郝晓东太林乡乡长

      宫智勇乔家湾乡乡长

      庞志刚山中乡乡长

      任建龙古县乡乡长

      王峰红道乡乡长

领导组下设办公室,办公室设在县人社局。

办公室主任:荀居龙(兼)

(一)领导组办公室工作职责

1、负责核实比对农村建档立卡贫困人口基础信息。

2、负责督导检查各项工作的落实,并按时上报。

3、负责协调相关部门配合,统筹兼顾,建立农村贫困人口信息共享机制和帮扶资金到位机制。

联系人:杨小平联系电话:17735716635

(二)各乡镇工作职责各乡镇要将本帮扶方案的实施作为落实习近平总书记系列重要讲话精神、打赢脱贫攻坚战的重点任务,乡镇主要负责同志要担当起第一责任人职责,统筹协调组织,抓好农村贫困人口医疗保障帮扶工作,解决好贫困人口深度贫困和支出型贫困问题。

(三)各相关部门工作职责各相关部门要将此项工作列入“一把手”工程,主要负责人切实履行好主体责任。人社局负责完善医保政策,委托和指导商业保险公司做好农村贫困人口医疗保障帮扶的经办业务,统筹协调、督促各有关部门落实各项帮扶政策。财政局负责确保各项资金按时足额拨付到位。民政局做好参保救助、大病关怀救助与其他医疗保障帮扶政策的衔接工作。扶贫中心负责提供农村贫困人口准确完整的信息,将医疗保障帮扶方案的组织实施、政策落实、资金保障、工作成效等工作作为扶贫工作督查重点。卫计局负责督促定点医疗机构严格执行医保目录,切实降低农村贫困人口医疗费用负担,实施健康扶贫工程。残联组织负责残疾人基本辅助器具的评估、适配工作。保监部门负责协调各经办商业保险公司与人社、民政、卫计等部门的业务衔接,加强对商业保险公司服务质量的监管,确保商业保险公司服务工作到位。

 

蒲县人民政府办公室

20171016

 

抄送:县委办、人大办、政协办及县四套班子有关领导

 

蒲县人民政府办公室20171016日印发

 

 


  

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